Об ожирении от специалистов (2)

Полагают, что для людей в возрасте 20-55 лет, имеющих рост, близкий к средним значениям (мужчины - 168-188 см, женщины - 154-174 см) ИМТ довольно точно отражает ситуацию. Большинство исследований, посвященных взаимосвязи массы тела с заболеваемостью и смертностью, подтверждают, что максимально допустимой массе тела соответствует ИМТ, равный 25 кг/м².

Классификация избыточной массы тела у взрослых в зависимости от ИМТ (доклад ВОЗ, 1998)

Классификация	ИМТ, кг/м2	Вероятность сопутствующих заболеваний
Недостаточная масса тела	< 18,5	Низкая (но риск других клинических проблем увеличивается)
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Средняя
Избыточная масса тела Ожирение 1-й степени Ожирение 2-й степени Ожирение 3-й степени	25,0-29,9   30,0-34,9 35,0-39,9 >40,0	Увеличена Умеренно увеличена Значительно увеличена Сильно увеличена

Измерение окружности талии и бедер. Большое клиническое значение имеет не только степень выраженности ожирения, но и распределение жира. Его необходимо определять прежде всего у больных со средней избыточной массой тела, поскольку это не учитывает ИМТ. Считают, что риск осложнений при ожирении в большей степени зависит не от избыточной массы тела, а от локализации отложений жировой ткани. Количество висцерального жира можно измерить с помощью МРТ. Однако более простой и достаточно точный критерий, отражающий распределение жира, - это отношение длины окружности талии и бедер (ОТБ).

Измерение ОТБ важно в определении отложения жира в теле, что имеет особое значение при оценке риска заболеваемости. В зависимости от распределения жира различают два типа ожирения: андроидное и ганоидное. Андроидным, или ожирением в виде яблока, называется распределение жира вокруг талии. Отложение жира вокруг ягодиц и бедер известно как гипоидное, или ожирение в виде груши. В случае андроидного распределения жира вероятность заболеваемости и смертности выше, чем при ганоидном типе. При отложении основной массы жира на туловище и в брюшной полости значительно возрастает вероятность осложнений, связанных с ожирением (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет типа 2). Полагают, что в норме у женщин ОТБ не превышает 0,8, а у мужчин - 1, превышение этих параметров связано с метаболическими нарушениями. Если окружность талии у мужчин достигает 102 см, а у женщин - 88 см, в этом случае возникает серьезная опасность увеличения риска заболеваемости и следует рекомендовать снижение массы тела (табл. 40.3).

Определение избыточной массы тела и ожирения по окружности талии (см)

Осложнения ожирения.

Избыточная масса тела и ожирение существенно повышают риск таких заболеваний и синдромов, как сахарный диабет типа 2, кардиоваскулярные нарушения, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена и др., увеличивает риск общей смертности, снижает продолжительность жизни.

Патология, связанная с ожирением

При увеличении ИМТ более 30 кг/м² достоверно увеличиваются общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, которая в 1,5-2 раза превышает таковые у лиц с ИМТ от 20 до 25 кг/м². Гипертоническая болезнь встречается в 4,5 раз чаще у больных ожирением. Считают, что реализации риска артериальной гипертонии при ожирении способствуют повышенная задержка натрия, увеличение активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, инсулинорезистентность.

Избыточная масса тела и ожирение повышают риск ишемической болезни сердца в 2-Зраза. Частота коронарных осложнений возрастает на 10% при увеличении ИМТ на единицу. Важное значение в развитии атеросклероза придают высокому стоянию диафрагмы, жировым отложениям в средостении, частому повышению артериального давления, нарушению липидного обмена. Увеличение ИМТ с 20 до 30 кг/м² сопровождается повышением уровня ХС ЛПНП на 10-20 мг/дл и, соответственно, увеличением риска ИБС в течение 5-10 лет на 10%. При ожирении повышен уровень триглицеридов и снижен ХС ЛПВП в сыворотке крови. Наряду с этим у лиц с избыточной массой тела выявлено увеличенное содержание ИАП-1 (который вырабатывают адипоциты), что способствует снижению фибринолитической активности и повышению тромбообразования.

Риск сахарного диабета типа 2 увеличивается на 25 % на каждую единицу ИМТ. При этом большое значение имеет образование в жировой ткани резистина, ФНО-а, адипонектина и др., оказывающих влияние на чувствительность периферических тканей к инсулину и клеточные механизмы утилизации глюкозы.

Ожирение является частью так называемого метаболического синдрома X, который получил также название «смертельного квартета» (верхний тип ожирения, нарушение толерантности к углеводам, гиперлипидемия, артериальная гипертония).

Частота желчнокаменной болезни у больных ожирением повышена в 2-2,5 раз, что связано с расстройством холестеринового обмена, изменением физико-химических свойств желчи, затруднением желчевыделения.

У больных ожирением с тяжелой степени нередко развивается пиквикский синдром - апноэ во сне вследствие гиповентиляции, нарушение чувствительности дыхательного центра к гипоксии, гиперкапния, легочная гипертензия.

Гипоксемия и гиперкапния способствуют активации симпатоадреналовой системы, что может быть причиной гипертонии и аритмии. Гипоксемия сопровождается также повышением уровня эндотелина, обладающего сосудосуживающей активностью.

Лечение.

Основной принцип лечения ожирения - снизить массу тела и предотвратить ее увеличение с помощью диетотерапии и физических упражнений. Для лиц с ИМТ < 35 кг/м² достаточно ограничить калорийность пищи на 300-500 ккал, а в более тяжелых случаях - на 500-1000 ккал. Основой диетического питания служит сбалансированная гипокалорийная диета (1200-1700 ккал) за счет снижения суточного количества углеводов (особенно, рафинированных), жиров (преимущественно, животного происхождения) при достаточном поступлении белков, пищевых волокон. Предпочтительно употреблять пищу в отварном, запеченом виде, небольшими порциями 5-6 раз в день, исключить приправы, экстрактивные вещества, алкоголь.

Суточный набор продуктов

Редуцированная диета (500-800 ккал) не имеет преимуществ перед хорошо сбалансированным низкокалорийным рационом, дает нестойкий эффект. Ее необходимо назначать периодически (примерно 1 раз в неделю) в виде разгрузочных дней.

При небольшой физической работе:

• Мясные или рыбные - 400 г отварного постного мяса или нежирной рыбы без соли, 3 стакана жидкости, 450 г овощей.
• Творожные - 400-500 г нежирного творога с 2-3 стаканами кефира или кофе с молоком без сахара.

В свободные от работы дни:

• Яблочные - 1,5 кг несладких яблок, свежих или печеных.
• Арбузные - 1,5-2 кг мякоти спелого арбуза.
• Молочные или кефирные - 1,5 л кефира или 5-6 стаканов теплого молока.
• Сметанные - 300-400 г сметаны, 3 стакана жидкости.
  

В разгрузочный день пища распределяется равномерно в течение суток на 4-5 приемов.

Лечебное голодание применяется ограниченно, только в стационаре в случае выраженного ожирения и на короткий срок

Имеются как бы две фазы потери массы тела при низкокалорийной диете: 1-я фаза - быстрой потери, обусловленной усилением катаболизма гликогена, белка, экскрецией воды, 2-я фаза - медленная - за счет катаболизма жира. При низкокалорийном питании поступающая в организм энергия расходуется следующим образом: 60-70 % на основной обмен, 25-30 % на физические нагрузки и 10 % на термогенез. На фоне гипокалорийной диеты снижается основной обмен, способствуя сохранению энергии и снижая эффективность диетических мероприятий. Поэтому в процессе диетотерапии требуется постепенная редукция калорийности рациона, очень важны физические упражнения - они повышают основной обмен за счет усиления мобилизации и метаболизма жира, сохранения или усиления синтеза и снижения катаболизма белка в мышечной ткани, повышения эффективности действия инсулина.

Помимо диеты и повышенной физической активности иногда используются лекарственные препараты. Их рекомендуется назначать при ИМТ более 30 кг/м² при недостаточной эффективности диеты как минимум на протяжении 12 нед. Возможны несколько вариантов медикаментозной терапии: воздействие на регуляцию деятельности центра голода и насыщения, блокирование всасывания пищевого жира и усиление липолиза.

Препараты группы амфетамина (фепранон, дезопимон, мирапронт, регенон) действуют на центральную норадренергическую и дофаминергическую системы и тормозят чувство голода. Фенфлурамин (пондерал) оказывает активирующее влияние на серотонинергические структуры, ускоряет наступление чувства насыщения. Мазиндол (теронак) оказывает аноректическое действие, уменьшает потребность в пище за счет влияния на дофаминергическую и серотонинергическую системы мозга. Фентермин обладает слабым симпатомиметическим свойством. Однако аноректические средства дают выраженные побочные эффекты: раздражительность, бессонница, сухость во рту, тошнота, аллергические реакции, повышенное артериальное давление, привыкание, в связи с чем их применение ограничено.

В качестве жиромобилизующего средства назначают адипозин (получаемый из передней доли гипофиза крупного рогатого скота). Из побочных эффектов существенны аллергические реакции, подъем артериального давления, задержка жидкости (препарат назначают вместе с диуретиками). В ряде случаев эффективно применение антидепрессанта флуоксетина (прозак), модифицирующего пищевое поведение.

В последнее время предпочтение отдается двум препаратам, которые можно применять длительно из-за отсутствия выраженного побочного действия. Сибутрамин (меридиа) является ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина в структурах мозга, ускоряют наступление чувства насыщения и уменьшает потребление пищи. Другой препарат - орлистат (ксеникал) снижает всасывание жиров в кишечнике, ингибируя панкреатическую и кишечную липазу. В последнее время в фармакологии занимаются поиском средств, избирательно усиливающих транспорт жирных кислот в мышцы и бета-окисление липидов.

Симптоматическое ожирение требует назначения средств, воздействующих на патогенез основного заболевания.

Психотерапия способствует выработке новых стереотипов питания и образа жизни у больных ожирением. Вначале проводится беседа с больным о необходимости соблюдения всех рекомендаций врача, выясняются энергетическая ценность потребляемой пищи, ошибки в питании, пищевые привычки. Заслуживает внимания и гипноз, который, помимо общего воздействия на нервную систему, повышает эффективность лечения в целом и в первую очередь значительно уменьшает чувство голода при внушении заранее продуманных для каждого больного представлений.

При неэффективности консервативного лечения, особенно у лиц с выраженным ожирением (ИМТ не менее 40 кг/м²) применяются оперативные методы. Хирургическая коррекция ожирения была предложена еще в конце XIX в. в виде иссечения жировых скоплений в подкожной клетчатке передней брюшной стенке. Однако эта операция не получила распространения, поскольку давала лишь косметический и кратковременный эффект. Косметологи активно пропагандируют и липосакцию (локальное отсасывание жира), однако эффект ее кратковременный и не имеет стратегического значения при ожирении. В настоящее время наиболее распространены еюноколоностомия, операция по выключению желудка, и вертикальная бандажная гастропластика. Чаще используется последняя с помощью кольца из инертных полимерных материалов, диаметром 45-50 мм, фиксирующегося на теле желудка.