Об ожирении от специалистов (1)
Ожирение представляет собой хроническое заболевание обмена веществ, с избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее осложнения и высокую вероятность рецидива после курса лечения.
Поданным ВОЗ, в странах Европы, около 50 % населения имеет избыточную массу тела, а 30 % - явное ожирение. С избыточной массой тела отчетливо связано многократное повышение риска и частоты артериальной гипертонии, инсулиннезависимого сахарного диабета, атеросклероза и ишемической болезни сердца, желчно- и мочекаменной болезни. Ожирение значительно уменьшает продолжительность жизни: в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке массы тела до 15 лет при выраженном ожирении. В то же время число лиц с ожирением прогрессивно увеличивается (каждые 10 лет на 10%). Столь интенсивный рост числа больных связан с образом жизни, демографическими, социально-культурными, биологическими причинами.
Факторы, влияющие на большую распространенность ожирения
Демографические |
Увеличение продолжительности жизни (у мужчин - до 55 лет, у женщин - до 70 лет)
Женский пол
Раса/национальность |
Социально-культурные |
Более низкий образовательный уровень
Более низкий доход и профессиональный статус
Семейный статус (наличие жены или мужа) |
Биологические |
Число родов |
Поведенческие |
Более высокое поступление жира с пищей Прекращение курения или статус некурящего Более высокое потребление алкоголя Более низкий уровень физической активности |
Этиология и патогенез.
Масса тела человека находится под сложным нейрогуморальным контролем, определяющим в конечном итоге выраженность пищевой мотивации и уровень основного обмена. Центры голода и насыщения, а также регуляции основного обмена находятся в супраоптических ядрах гипоталамуса. В то же время процессы насыщения, голода, интенсивности обмена веществ также находятся под контролем вышестоящих структур головного мозга: таламуса, лимбической системы и коры. Эффекторными системами являются гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, половых желез, а также вегетативной нервной системы.
Нейрогуморальная регуляция массы тела
Стимулирующие факторы: динорфин, бета-эндорфин, галанин, соматолиберин (низкие дозы), нейропептид Y, меланинконцентрирующий гормон, орексин А/В, соматостатин (низкие дозы).
Угнетающие факторы: апопротеин AIV, бомбезин, окситоцин, кальцитонин, холецистокинин, глюкагон, цилиарный нейротрофический фактор, кортиколиберин, энтеростатин, а-меланоцитстимулирующий гормон, нейротензин, тиролиберин, вазопрессин.
Афферентная регуляция.
До настоящего времени недостаточно изучены биохимические механизмы, лежащие в основе регуляции чувства насыщения, ощущения голода. Известно, что ЦНС реагирует на изменение уровня глюкозы в крови. Гипергликемия служит сигналом для высвобождения целого ряда трансмиттеров (серотонина, норадреналина и др.) и физиологически активных пептидов (бета-эндорфина, нейропептида Y и др.). При этом важен не только уровень сахара в крови, но и содержание в ней лактата и пирувата, высокие концентрации которых подавляют чувство голода даже при малой концентрации глюкозы.
Афферентная информация поступает в ЦНС и при участии других нейрохимических систем. Клетки ЖКТ в ответ на механическое растяжение вырабатывают холецистокинин, который связываясь с его А-рецепторами, блокирует их. Это служит афферентным сигналом для ядер солитарного тракта и миндалевидного тела, из которых он передается в гипоталамус. При ожирении обнаружено уменьшение числа А-рецепторов холецистокинина.
Эндостатин (пентапептид, продуцируемый клетками кишечника и разрушаемый под влиянием панкреатической липазы) потенцирует эффект холецистокинина. Аналогичным свойством обладают и другие местные пептиды: бомбезин и гастринингибирующий пептид. В эксперименте у животных, склонных к ожирению, обнаружена мутация генов, кодирующих рецепторы к бомбезину.
В регуляции чувства насыщения существенную роль играет также лептин. Он вырабатывается жировыми клетками (адипоцитами) и стимулирует выделение нейропептида Y и меланокортина нейронами в синаптическую щель. Панкреатические гормоны (инсулин, глюкагон) уменьшают потребность в пище, ускоряют наступление чувства насыщения.
Центральная регуляция.
Повышение содержания серотонина и бета-эндорфина воспринимается корковыми структурами как удовольствие. Под влиянием лептина, вырабатываемого адипоцитами, стимулируется экспрессия промеланокортина (основного предшественника опиоидных пептидов в ЦНС). бета-эндорфин и другие эндогенные опиоидные пептиды могут вызывать ощущение наподобие эйфории. Выделение норадреналина вызывает чувство прилива сил, энергии, повышает уровень основного обмена. При повышении активности катехоламинов в ЦНС потребление пищи снижается. На этом принципе построено применение анорексигенных препаратов, агонистов катехоламинов (амфепрамона, фентермина, мазендола и др.) и серотонина (фенфлурамина, дексфенфлурамина и флувоксетина). Напротив, при голодании, диете отмечается недостаток выделения серотонина, норадреналина, бета-эндорфина и ряда других биологически активных веществ в кровь. Снижение уровня серотонина может субъективно восприниматься как состояние депрессии, норадреналина - упадка сил, бета-эндорфина - ощущение дискомфорта, неудовольствия.
Выделение серотонина является ключевым в формировании чувства насыщения.
Существуют два основных механизма стимуляции синтеза серотонина:
-
поступление с белковой пищей незаменимой аминокислоты триптофана, из которого в ЦНС синтезируется серотонин;
-
поступление глюкозы с углеводной пищей, стимуляция выброса в кровь инсулина из бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, который стимулирует катаболизм белка в тканях, что приводит к повышению уровня триптофана в крови и стимуляции продукции серотонина.
Таким образом, формирование чувства сытости тесно связано с инсулином и очень часто нарушено (до 90 % случаев) при инсулинорезистентности. Считают, что ощущение насыщения возникает только в ответ на прием белковой и углеводной, но не жирной пищи. При этом жирная пища требует меньших энергетических затрат для своего усвоения, поэтому она может потребляться в больших количествах и способствовать отложению избытка жира в адипоцитах.
У ряда больных может отмечаться врожденное и приобретенное нарушение синтеза серотонина, что способствует изменению нормальной структуры пищевого поведения. В настоящее время идентифицированы гены, отвечающие за пищевую мотивацию и алкоголизм, кодирующие серотониновые рецепторы (АА, GG, AG). К серотониновой недостаточности может также приводить несбалансированное питание, в т.ч. недостаток триптофана - предшественника синтеза серотонина, дисбактериоз, вызывающий повышенное его разрушение в ЖКТ. При некоторых физиологических состояниях (беременность, гиперреактивность иммунной системы) может происходить конкуренция между различными путями метаболизма триптофана, что способствует дефициту серотонина.
Известно, что центральная серотонинергическая система является основной в регуляции чувства голода и насыщения. Голодание приводит к ее супрессии. Напротив, повышенное потребление пищи приводит к увеличению связывания серотонина с рецепторами и повышает эффективность его обратного захвата, уменьшает его концентрацию в синаптической щели. Наряду с этим концентрация серотонина в синаптической щели уменьшается из-за активации его захвата. Таким образом, развитие ожирения сопряжено с уменьшением уровня серотонина в синаптической щели, что приводит к развитию депрессорного состояния. Для того чтобы снять депрессию за счет индукции синтеза серотонина, человек, замыкая порочный круг, вынужден употреблять повышенное количество пищи, что усугубляет ожирение.
Помимо серотонинергической системы в центральной регуляции массы тела принимают участие и другие пептидергические системы. Одна из них - система меланокортина. Под влиянием лептина отмечается стимуляция экспрессии гена промеланокортина (предшественника опиоидных пептидов и меланокортина). У 4 % больных ожирением обнаружены мутации генов, кодирующих рецепторы к меланокортину. Важную роль в регуляции пищевого поведения играет также нейропептид Y, изменения структуры рецепторов которого могут быть сопряжены с отказом от пищи и ожирением.
Эфферентная регуляция. У больных ожирением установлен дисбаланс вегетативной нервной системы: преобладание тонуса симпатической над парасимпатической, что приводит к увеличению числа желудочковых экстрасистол, снижению вариабельности ритма сердца и повышению риска внезапной коронарной смерти. Наряду с этим у них обнаружено повышение продукции ФНО-а и его генов, что приводит к развитию инсулинорезистентности и сердечно-сосудистых осложнений.
Метаболизм жировой ткани при ожирении. Учитывая выраженность метаболических нарушений при ожирении его относят к болезням нарушенного обмена. Ожирение проявляется положительным энергетическим балансом, развивающимся под влиянием ферментных, нервных и гормональных факторов. В частности, при увеличении избыточной массы тела повышается функция инсулярного аппарата поджелудочной железы, снижается соматотропная, тиреотропная и увеличивается кортикотропная функция гипофиза, возрастает скорость секреции кортизола.
Считают, однако, что основные нарушения при ожирении, как метаболическом заболевании, наблюдаются на уровне промежуточного обмена веществ в клетках, в частности в адипоцитах. Жировая ткань представлена в организме в виде бурой и белой. Бурая жировая ткань является одним из источников термогенеза в первую очередь у новорожденных. У лиц с нормальной массой тела ее минимальное количество может осуществлять термогенез, индуцированный приемом пищи. При активации термогенеза предотвращается избыточное отложение жира. У людей, страдающих ожирением, бурая жировая ткань может вообще отсутствовать. При активации термогенеза предотвращается избыточное отложение жира.
Белая жировая ткань является не только местом депонирования жира, но и центром непрерывно протекающих процессов липолиза и липогенеза, при динамическом равновесии которых масса жира в депо остается постоянной.
Попадающие в организм с пищей нейтральные жиры и липоиды превращаются в хиломикроны и липопротеины. Освобождение жирных кислот из триглицеридов хиломикронов и липопротеинов, а также поступление их в жировую ткань связано с действием ЛПЛ, расположенной в эндотелиальных клетках капилляров. Хиломикроны адсорбируются на поверхности эндотелия капилляра и подвергаются действию липолитических ферментов, в результате чего происходят гидролиз триглицеридов и освобождение жирных кислот, поступающих в жировую ткань. Расщепление ЛПОНП с последующим образованием ЛПНП происходит также в капиллярном русле. Свободные жирные кислоты при этом поступают в жировую ткань, часть полипептидов, холестерина и фосфолипидов переходит на ЛПВП. ЛПОНП взаимодействуют с изолированными адипоцитами и их мембранами путем насыщения.
Считают, что после расщепления триглицеридов хиломикронов ЛПЛ свободные жирные кислоты, холестерин и фосфолипиды проникают в мембрану эндотелиальных клеток капилляров жировой ткани путем латеральной диффузии. Далее они перемещаются в мембрану перицитов, затем в мембрану адипоцитов и внутрь самих клеток, где свободные жирные кислоты используются для синтеза триглицеридов. Липогенез складывается из двух этапов: синтеза жирных кислот и синтеза триглицеридов.
Молекула нейтрального жира в адипоцитах постоянно обновляется благодаря непрерывно протекающим процессам липогенеза и липолиза. Интенсивность процессов липолиза в свою очередь зависит от состояния системы липолитических ферментов, представленной в адипоцитах липопротеин-, триглицерид- и моноглицеридлипазой, фосфолипазами. Интенсивность липолиза и липогенеза в жировой ткани контролиуется гормональными, нервными и метаболическими факторами. Нервная регуляция липолиза осуществляется через симпатическую нервную систему, реализующую свое влияние благодаря катехоламинам. Адреналин и норадреналин ускоряют липолиз в адипоцитах в 5-6 раз. Подобно катехоламинам липолитическим свойством обладают также АКТГ, СТГ, гормоны щитовидной и паращитовидной желез, глюкагон, вазопрессин и эстрогены.
Гормоны, стимулирующие липолиз, фиксируются на рецепторах плазматических мембран адипоцитов с последующей активацией аденилатциклазы, катализирующей превращение АТФ в циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Накопление цАМФ приводит к активации цАМФ-зависимой протеинкиназы, которая в присутствии АТФ и ионов магния осуществляет фосфорилирование триглицериддипазы.
Основным гормоном, тормозящим процесс липолиза и вызывающим гипертрофию жировых клеток, является инсулин, который повышает усвоение глюкозы адипоцитами, стимулирует синтез жирных кислот путем активации ацетил-КоА-карбоксилазы и пируватдегидрогеназы, связывает аденилатциклазу на рецепторах мембран, активирует фосфодиэстеразу, катализирующую процесс распада цАМФ, фосфопротеинфосфатазу с последующей дезактивацией триглицериддипазы, изменяет концентрацию внутриклеточного кальция и баланса электрохимического и рН-зависимого компонентов протондвижущей силы в митохондриальной мембране адипоцитов, повышает активность мембранных фосфолипаз А.
К эндогенным соединениям, обладающим антилиполитической активностью, относятся простагландины, глюкоза, жирные кислоты, аденозиновые производные, гуанидинтрифосфат (ГТФ), гуанидиндифосфат (ГДФ), никотиновая кислота, витамин D2, билирубин, ионы ванадия, цинка и марганца. Некоторые фармацевтические агенты (кофеин, эуфиллин, теофиллин и др.) действуют липолитически, а а- и бета-блокаторы, РНК, салицилаты, фенотиазины, ганглиоблокаторы - антилиполитически.
Нарушение механизмов регуляции метаболических процессов при ожирении сопровождается характерными изменениями в жировой ткани, в зависимости от которых ожирение подразделяется на гиперпластическое, проявляющееся увеличением количества клеток и возникающее в раннем детском возрасте или обусловленное наследственностью, и гипертрофическое, развивающееся во взрослом состоянии и характеризующееся увеличением размера адипоцитов.
Для гипертрофированных адипоцитов характерно большее потребление глюкозы и ее окисление, при этом увеличение скорости гликолиза способствует усилению образования а-глицерофосфата. Наряду с этим крупные жировые клетки отличаются повышенным липогенезом. Базальная скорость синтеза жирных кислот из глюкозы, связанная с активацией липогенетических ферментов, возрастает в несколько раз. Гипертрофия адипоцитов сопровождается снижением чувствительности жировой ткани к инсулину, развитием инсулинорезистентности, связанной либо с разбавлением рецепторов инсулина на поверхности адипоцитов, либо с реакциями, вызванными в клетке после соединения этого гормона с рецептором. Активация ЛПЛ в гипертофированных адипоцитах способствует поступлению триглицеридов в жировое депо и может потенцировать гиперфагию.
В настоящее время имеющиеся данные свидетельствуют, что адипоциты являются активными клетками, секретирующими различные гормоны, факторы роста и цитокины. Как уже упоминалось, одним из основных гормонов жировой ткани является лептин - высокомолекулярный белок, который был открыт в 1995 г. Он циркулирует в плазме в связанном с белком-носителем виде (макроглобулин а2-М). Рецепторы лептина обнаружены во многих органах (головном мозге, печени, сердце, легких, почках, поджелудочной железе, селезенке, тимусе, простате, яичниках, тонкой и толстой кишке). Выделяют две изоформы рецепторов лептина: длинный рецептор H4ob-R, локализующийся в головном мозге (в центре насыщения - вентромедиальном, а также в дугообразном, дорсомедиальном и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса), и короткий - во всех других органах. Поэтому он осуществляет механизм обратной связи между жировой тканью и гипоталамусом. Центральные эффекты лептина связывают с его влиянием на структуры, содержащие нейропептид Y. Под его влиянием снижается аппетит и увеличивается расход энергии.
Лептин кодируется ob-геном и играет ключевую роль в энергетическом обмене, сигнализируя в ЦНС о массе жировой ткани. Установлено, что глюкокор-тикоиды повышают экспрессию иРНК ob-гена, а катехоламины - снижают. У лиц с ожирением установлена мутация рецепторов к лептину. Обсуждается взаимосвязь концентрации лептина и инсулинорезистентности. В гипоталамусе лептин взаимодействует со специфическими рецепторами, что приводит к подавлению орексигенных нейропептидов и стимуляции анорексигенных факторов. При ожирении развивается резистентность к этому гормону: его концентрация несколько повышена, что, однако, не сопровождается адекватным результатом (уменьшением потребления пищи и увеличением энерготрат). Показано, что повышение концентрации лептина приводит к положительному балансу энергии, способствующему развитию ожирения. У женщин концентрация лептина выше, чем у мужчин, что может быть одной из причин более частого ожирения у женщин.
Помимо этого в эксперименте показано, что адипоциты секретируют также гормон резистин (вызывает инсулинорезистентность), белок, стимулирующий ацетилирование, адипофилин, адипонектин, адипсин, агутин, разобщающие белки (принимают активное участие в терморегуляции), цитокины - ИЛ-6 (снижает активность ЛПЛ и стимулирует термогенез) и ФИО (подавляет экспрессию двух основных регуляторов дифференциации жировых клеток и снижает активность ряда специфических белков адипоцитов). У больных ожирением также повышен уровень С-реактивного белка, что наряду с продукцией цито-кинов дает основание отнести это заболевание к системным воспалительным.
Таким образом, основными факторами, влияющими на развитие ожирения, являются окружающая среда, пищевое поведение, наследственность, нервная и эндокринная системы.
Классификация ожирения.
В настоящее время единая классификация ожирения отсутствует. В качестве рабочей можно использовать следующую.
Ожирение общее (по И. И. Дедову и соавт., 2000).
Первичное, или экзогенно-конституциональное, или алиментарно-обменное, или «простое» (simple) ожирение.
Гиноидальное (нижний тип, ягодично-бедренное).
Андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное).
С отдельными компонентами метаболического синдрома.
С развернутой симптоматикой метаболического синдрома.
С выраженным нарушением пищевого поведения.
Синдром ночной еды.
Сезонные аффективные колебания.
С гиперфагической реакцией на стресс.
С пиквикским синдромом.
Со вторичным поликистозом яичников.
С синдромом апноэ во сне.
При пубертантно-юношеском диспитуитаризме.
Смешанное.
Вторичное, симптоматическое.
С установленным генетическим дефектом.
В составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением.
Генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.
Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха).
Опухоли головного мозга, других церебральных структур.
Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания.
Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли».
На фоне психических заболеваний.
Эндокринное.
Гипотиреоидное.
Гипофункция половых желез.
Гиперкортицизм.
Гиперинсулинизм (инсулинома).
Ожирение местное.
Сегментарное, липодистрофия.
Липоматоз.
Стадии ожирения:
Прогрессирующая.
Стабильная.
Резидуальная (остаточные явления после стойкого снижения массы тела).
Степень ожирения: в зависимости от применяемого диагностического критерия ожирение разделяют на 3 или 4 степени (о чем будет сказано далее).
Формы ожирения
Первичное ожирение. Наиболее распространена первичная форма ожирения, которая составляет более 75 % всех случаев заболевания. В ее развитии основным признается алиментарный, или экзогенный, фактор, который связан с избыточной энергетической ценностью питания при малой энергоотдаче, что способствует накоплению жировой ткани и формированию ожирения. обменно-алиментарное, или экзогенно-конституциональное, ожирение связано с нарушением энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает ее расходование, в результате чего повышается синтез триглицеридов в жировой ткани. Основными являются два этиологических момента: алиментарный дисбаланс и снижение физической активности. Алиментарный дисбаланс обусловлен преобладанием в рационе главным образом животных жиров и углеводов или нарушением состава и режима питания (редкая и обильная еда, потребление основной доли суточной энергетической ценности пищи вечером). Избыточному потреблению пищи способствуют период беременности и родов у женщин, семейные привычки в питании и др.
Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют, что калории, источником которых является жир, сильнее способствуют прибавлению массы тела, чем те, источником которых служат белки и углеводы. Масса тела остается стабильной, если доля энергии, потребляемой в виде жира, эквивалентна доле энергии, получаемой организмом при окислении жиров. Если же количество жира в пище превосходит возможности его окисления, то избыток жира будет аккумулироваться в жировой ткани независимо от того, сколько вообще в этот день потреблено энергии. Считают, что у лиц с наследственной предрасположенностью к ожирению снижена способность к окислению жира. Способность мышц окислять жир существенно снижена в условиях гиподинамии, при отказе от курения и потребления кофе (никотин и кофеин повышают чувствительность жировой ткани к катехоламинам), некоторых эндокринных заболеваниях, при которых развивается вторичное, или симптоматическое, ожирение.
Симптоматическое ожирение. Синдромы, связанные с повреждением ЦНС. Церебральные формы ожирения важны с точки зрения этиологии, патогенеза и клиники. В этих случаях наиболее ярко представлены нарушения центрального аппарата регуляции ожирения. Церебральное ожирение возникает чаще всего на почве различных поражений головного мозга. Появлению ожирения предшествуют инфекционные заболевания (грипп, сыпной тиф, малярия и др.), травмы (контузия, ушиб, перелом костей черепа), органические поражения ЦНС (опухоли, остаточные явления энцефалита, болезнь Паркинсона, сифилитическое поражение мозговых оболочек, туберкулезное поражение и др.). Для диагностики требуется тщательное неврологическое обследование (выявление двигательных, чувствительных нарушений, сухожильных, кожных, подошвенных рефлексов, изучение состояния черепных и периферических нервов и т.д.). Необходимы обследование глазного дна, рентгенография турецкого седла, электроэнцефалография.
Синдром Лоренса-Myна-Барде-Бидля. Редкое заболевание, передающееся по наследству как аутосомно-рецессивный признак. Проявляется в детском возрасте слабоумием, замедлением полового развития, нарушением в развитии конечностей, черепа (акроцефалия), позвоночника (кифосколиоз), деформацией грудной клетки, врожденным пороком сердца, нарушением роста, куриной слепотой, дегенерацией сетчатки и склероза артериол, ослаблением слуха.
Синдром Желино. Наряду с ожирением отмечаются кратковременные коматозные состояния, каталепсия (секундная потеря мышечного тонуса), падение без потери сознания, двойное видение, изменение ритма сна и бодрствования, галлюцинации. Заболевание встречается очень редко и часто начинается в климактерическом периоде. Могут наблюдаться гиперфагия и отеки.
Болезнь Бабинского-Фрелиха. Чаще всего встречается у мальчиков, у которых ожирение сочетается с недоразвитием половых признаков, нарушением роста, несахарным диабетом, расширением турецкого седла.
Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля. Встречается у женщин зрелого возраста и проявляется ожирением, утолщением внутренней пластинки лобной кости и вирилизацией.
Синдром Цондека. Тип Z ожирения, встречается в юношеском возрасте и включает гипогонадизм, феминизацию у мальчиков, вирилизацию у девушек. В настоящее время предполагают, что это частные формы болезни Кушинга.
Синдром Прадера-Вилли. Встречается редко и только у детей и проявляется карликовым ростом, синдромом мышечной атонии, недоразвитием вторичных половых признаков, сахарным диабетом, слабоумием, синдактилией.
Эндокринное ожирение. Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез: гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма, гиперинсулинизма.
Гипотиреоз (микседема) - заболевание, обусловленное недостаточной продукцией гормонов щитовидной железы. Первичный гипотиреоз может быть обусловлен врожденной аномалией, воспалительным процессом, недостатком йода в окружающей среде, повреждением щитовидной железы после введения радиоактивного йода, передозировке мерказолила. Вторичный возникает при поражении гипоталамо-гипофизарной системы. Чаще встречается у женщин и проявляется зябкостью, сонливостью, вялостью, снижением памяти, замедленной речью, артралгией, отечностью лица и конечностей, сухостью и бледностью кожных покровов, утолщением языка, охриплостью голоса, ломкостью и выпадением волос, снижением температуры тела, запором, брадикардией, гипотензией.
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга. Может быть клиническим проявлением дисфункции подбугорья, гипофиза и коры надпочечников. Анатомическим субстратом может быть гипертрофия, аденома гипофиза. Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Характерно лунообразное лицо, ожирение верхней половины туловища, артериальная гипертония, гирсутизм, розовые стрии, геморрагический диатез и подкожные кровоизлияния, акне, повышенная жажда, гипергликемия, остеопороз, аменорея, гипокалиемия, полнокровие, гипонатриемия.
Диабет «бородатых женщин». Связан с ожирением туловищного типа, гирсутизмом, нерезко выраженным диабетом, иногда - артериальной гипертонией. Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Кушинга и надпочечниково-половым синдромом.
Секретирующая инсулинома. Чаще всего диагностируется в возрасте 30-50 лет, причем в 75 % случаев встречается у женщин. Проявляется ожирением, гипогликемией, психическими расстройствами, непереносимостью голода, повышенной секрецией инсулина. Диагностируется с помощью ангиографии и сцинтиграфии поджелудочной железы, иногда необходима лапаторомия.
Адипозогениталъный синдром. Не всегда сочетается с ожирением, которое чаще встречается при приобретенной форме заболевания. Этот синдром следует дифференцировать с гермафродитизмом и с синдромом Кушинга.
Гипогонадизм. Обусловлен недостаточной секрецией андрогенов вследствие врожденного недоразвития половых желез, их токсическом, лучевом поражении, нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы. Проявляется ганоидным типом ожирения. При поражении яичек до полового созревания (допубертантном) развиваются типичный евнухоидизм, высокий непропорциональный рост, удлиненные конечности, недоразвитие грудной клетки и плечевого пояса, гинекомастия, отсутствие оволосения на лице и теле, высокий голос, недоразвитие половых органов. При вторичном гипогонадизме наблюдается также ожирение, отсутствие потенции и полового влечения. При постпубертантной форме гипогонадизма симптомы выражены слабее.
Гиперпролактинемия возникает при повышении секреции пролактина гипофизом вследствие опухолевого процесса, применения лекарственных препаратов (нейролептики, церукал, противозачаточные средства и др.), первичного гипотиреоза. Повышенный уровень пролактина приводит к снижению функции гонадотропинов и бесплодию. У женщин помимо ожирения наблюдаются аменорея, снижение либидо, гипоплазия матки, влагалища, у мужчин - олиго- или азоспермия, импотенция, снижение либидо, гинекомастия.
Синдром Клинефельда. Чаще всего проявляется клинически в климактерическом периоде. Он может сочетаться с ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе, гипертрофией молочных желез, недоразвитием яичек, оволосением по женскому типу, нарушением половой функции, азо- и олигоспермией, повышенным выделением гонадотропинов с мочой.
Синдром Штейна-Левенталя. Чрезмерное ожирение сочетается с дисменореей, бесплодием, недоразвитием матки, вирилизацией, нарушением половой сферы, упорной головной и абдоминальной болью, запором. Гинекологическое обследование дает возможность обнаружить кисты яичников и поставить диагноз.
Местное ожирение
Липофильная алиментарная дистрофия. Кажущееся ожирение зависит от отеков подкожной жировой ткани, появляется слоновость конечностей, мышечная адинамия, гинекомастия и атрофия яичек у мужчин, полиневрит, отечность околоушных желез, остеопороз, брадикардия, растрескивание слизистой оболочки уголков губ, глоссит и фарингит. Необходимо дифференцировать с микседемой.
Липоматоз. Относится к доброкачественной гиперплазии жировой ткани, иногда имеющей соединительнотканную капсулу или переходящей в область нормальной жировой ткани без отчетливых границ. Самой частой формой нарушения являются многочисленные липомы, которые локализуются симметрично на конечностях. Наблюдаются преимущественно у мужчин. Липомы при пальпации безболезненны и по гистологическому строению подобны нормальной жировой ткани. Адипоциты липом устойчивы к действию липолитических факторов.
Болезненные липомы (синдром Деркума) - многочисленные болезненные липомы, расположенные симметрично на туловище и конечностях, иногда сопровождающиеся генерализованным зудом и общей слабостью.
Клиническая картина.
Обычно больные ожирением предъявляют многочисленные жалобы. Их беспокоят общее недомогание, головная боль, одышка даже при легкой физической нагрузке, повышенная утомляемость. При гипоталамо-гипофизарном ожирении нередко отмечаются жажда, повышенный аппетит, сонливость, внезапное чувство голода, сопровождающееся слабостью, потливостью, тремором, головокружением, которые возникают в вечерние и ночные часы. При гипотиреоидной форме больные предъявляют жалобы на вялость, апатию, зябкость, запор и др.
Часто жалобы обусловлены сопутствующими заболеваниями. При поражении органов пищеварения нередко наблюдаются изжога, боль в животе, тошнота, расстройство стула. При изменениях сердечно-сосудистой системы больных беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца, отеки нижних конечностей. При нарушениях в костно-суставном аппарате отмечается боль в суставах, поясничной области и др.
В анамнезе жизни часто отягощенная наследственность, профессиональные факторы, особенности режима питания и образа жизни, перенесенные заболевания. Известно, что ожирение встречается вдвое чаще у женщин, чем у мужчин, и в возрасте от 30 до 60 лет.
При объективном обследовании лиц с обменно-алиментарным ожирением наблюдается равномерное распределение жировой ткани по всему телу, при гипоталамо-гипофизарной - отложение жира в области лица, верхнего плечевого пояса, молочных желез и живота. При гипоовариальном ожирении жировые отложения располагаются преимущественно в области таза и бедер, нередко в области затылка определяется «жировая подушка». Для гипотиреоидного ожирения характерно равномерное распределение жира с бледным оттенком и сухостью кожных покровов.
Кожные покровы обычно нормальной окраски, реже бледные или гиперемированы. Если ожирение развивается в период полового созревания, на коже живота, молочных желез, внутреннем поверхности плеч и бедер нередко обнаруживаются красноватого цвета узкие, неатрофичные стрии. У больных с андроидным типом ожирения и далеко зашедшим гиноидным нередко повышена функция потовых и сальных желез, поэтому кожа влажная, сальная, с гнойничками, экзематизацией, пиодермией, фурункулезом. Типичны паховая и пупочная грыжи.
При гипоталамическом ожирении наблюдаются цианотичные стрии, пигментация в местах трения, черный акантоз. Частая при ожирении гиперинсулинемия является одним из факторов патогенеза артериальной гипертонии и синдрома поликистоза яичников. Гипертрихоз достаточно типичен для ожирения и объясняется формированием вторичного поликистоза яичников с ановуляцией. В отличие от выраженного гирсутизма при вторичном ожирении избыточный рост волос развит умеренно.
Диагностика.
Наиболее часто применяемым диагностическим критерием ожирения является определение избытка общей массы тела по отношению к норме, установленной статистически. Однако для определения тяжести заболевания важен не столько избыток общей массы тела, сколько избыток массы жировой ткани, который может существенно отличаться даже у лиц, имеющих одинаковый возраст, рост и массу тела. В связи с этим достаточно актуальна разработка и внедрение в клинику диагностических приемов определения состава тела и именно жировой массы.
Отправной точкой при определении степени ожирения является понятие нормальной массы тела. Нормальная масса тела определяется по специальным таблицам с учетом пола, роста, типа телосложения и возраста и является средней величиной, соответствующей каждой группе.
Наряду с понятием нормальная масса тела существенное значение в клинике имеет понятие идеальной массы тела. Этот показатель был разработан по заказу медицинских страховых компаний и должен был определять, при какой массе тела страховые случаи (заболевание или летальный исход) наименее вероятны. Оказалось, что масса тела, при которой продолжительность жизни максимальна, примерно на 10% меньше нормальной массы тела. Идеальная масса тела определяется с учетом конституции человека (нормостеническая, астеническая и гиперстеническая). Превышение значения этого показателя считается избыточной массой тела. Об ожирении говорят в тех случаях, когда избыток массы тела составляет более 10%.
Был предложен ряд способов вычисления идеальной массы тела. Самую простую формулу предложил антрополог и хирург Брока (1868):
Ми = Р- 100,
где Ми - идеальная масса тела, кг, Р- рост, см.
В зависимости от величины этого показателя выделяют 4 степени ожирения: 1-я степень ожирения соответствует превышению идеальной массы тела на 15-29%, 2-й степень - на 30-49%, 3-я - на 50-99%, 4-я - более чем на 100%.
В настоящее время наиболее широко распространенным показателем степени ожирения является индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле:
ИМТ = Масса тела (кг) / рост (м2).